Formulaire Vélo

Attestation sur l'honneur

M'engage à :

Ne percevoir qu’une seule subvention pour le dispositif d’aide à l’achat de vélos avec ou sans assistance électrique neufs ou d’occasion de la Communauté de communes Rives de Moselle

Apporter la preuve de la pleine possession du vélo à ou sans assistance électrique subventionné par la Communauté de communes Rives de Moselle

Ne pas revendre le vélo dans un délai de trois ans suivant la date de signature du présent formulaire

Restituer ladite subvention à la Communauté de communes Rives de Moselle dans le cas où ce vélo viendrait à être vendu durant cette période de trois ans

Respecter les règles du code de la route et avoir un comportement éthique et responsable lors des déplacements à vélo

Privilégier un maximum le vélo en remplacement de la voiture au quotidien

Informations relatives au vélo

Vélo classiqueVélo cargoVélo électriqueVélo pliant

Marque et Modèle :

Questionnaire à l'attention de l'utilisateur

Afin de mieux connaître les habitudes, les usages et les caractéristiques des bénéficiaires et pour nous permettre de mieux adapter notre politique en faveur du développement de la mobilité alternative, merci de bien vouloir répondre aux questions suivantes :

Vous êtes : un hommeune femme

Votre âge : 18-30 ans31 – 40 ans41 – 50 ans51-65 ans65 ans et plus

Vous êtes : étudiantactifsans emploiretraité

Vous utilisez le plus souvent pour vos déplacements du quotidien :

Les transports en communLe véloLa voitureUn deux-roues motorisés

Vous utiliserez votre vélo pour les trajets :

Domicile/travail quotidienDomicile/travail occasionnelLoisirsAchats ou démarches

Pour ce déplacement, ce vélo va-t-il remplacer un autre véhicule ? ouinon

À quelle fréquence utiliserez vous votre nouveau vélo ?

Tous les jours ou presque au moinsAu moins 1 fois par semaineAu moins 1 fois par mois

Où allez-vous garer votre vélo ?

Dans la rueDans une courDans un parkingDans un garage

Auriez vous acheté ce vélo sans ce dispositif d’aide à l’achat ? ouinon

Comment avez-vous eu connaissance de la subvention locale pour l’achat d’un vélo ?

Magazine Rives de MoselleSite internet de la Communauté de CommunesPresseSite internet de votre communeBouche à oreilleAutres

L'Etat propose une aide à l'acquisition de vélo à assistance électrique complémentaire à celle de la Communauté de Communes Rives de Moselle sous conditions de ressources. Pensez-vous solliciter cette aide complémentaire ?

ouinon

Si oui, la Communauté de Communes vous fera suivre un justificatif pour vous permettre de faire la demande auprès des services de l’Etat.

Votre revenu fiscal de référence :

Jusqu'à 10 084 €10 085 € à 25 710 €25 711 € à 73 516 €73 517 € à 158 122 €158 122 € et plus

Vos suggestions pour faciliter vos déplacements à vélo :

Prêt à valider votre dossier ?

Joindre les pièces justificatives obligatoires suivantes :

La copie d'une pièce d'identité du demandeur :

Un relevé d’identité bancaire du compte au nom du bénéficiaire sur lequel l'aide sera versée :

Un justificatif de domicile au nom du bénéficiaire (taxe d’habitation ou foncière, facture de téléphone, d’abonnement internet, d’eau, d’électricité, à l’exclusion des attestations d’hébergement datant de moins de 3 mois) :

Une copie de la facture d’achat acquittée du vélo éligible à l’aide. Celle-ci doit comporter le nom et l’adresse du bénéficiaire, le nom et l'adresse du revendeur :

Pour les vélos pliants, les vélos cargos, l'une de ces appellations doit figurer sur la facture : vélo pliant, vélo cargo, vélo biporteur, vélo triporteur, vélo tandem parent/enfant, châssis pendulaire permettant de transformer un vélo en triporteur ; la date d’achat ; le marquage de l’origine française du vélo (« Made in/ ou Fabriqué en France ») pour bénéficier d’une éventuelle bonification de l’aide.

Pour les vélos à assistance électrique, la copie du certificat d'homologation, la notice technique ou l'attestation de respect de la norme NF EN 15194.

Joindre la pièce justificative facultative suivante :

J'accepte la politique de confidentialité.

(En cochant cette case et en soumettant ce formulaire, j'accepte que mes données personnelles soient utilisées pour me recontacter dans le cadre de ma demande indiquée dans ce formulaire. Les informations recueillies ne feront pas l'objet d'un traitement informatique autre que les finalités acceptées ci-dessus.)